Статьи

При развитии перирадикулярных патологических очагов защитные механизмы макроорганизма препятствуют дальнейшему распространению микроорганизмов. Кость в области поражения постепенно резорбируется и замещается гранулематозной тканью, содержащей фагоциты, антитела и молекулы системы комплемента. С гистологической точки зрения, формируется барьер из скопления мононуклеар-ных клеток и ПМН в перирадикулярных тканях вокруг апикального отверстия, но они могут обнаруживаться и в наиболее апикальной части непосредственно перед фронтом инфекции. Реже наблюдаются эпителиальные тяжи, которые пролиферируют в области апикального отверстия, образуя своеобразную «эпителиальную пробку». Вероятно, преодолеть этот барьер и инициировать развитие внекорневого инфекционного процесса очень сложно даже жизнеспособным патогенам. Тем не менее, продукты жизнедеятельности микроорганизмов могут диффундировать из бактериального налета внутри канала и проникать в перирадикулярные ткани, поддерживая очаг хронического воспаления.

Острый зубоальвеолярный абсцесс является наиболее распространенной формой внекорневой инфекции и характеризуется нарушением баланса, достигнутого при хроническом воспалении. В таком случае патогены проникают в перирадикулярные ткани, и развивается острое инфекционное поражение. Подобная ситуация может возникнуть из-за увеличения числа и вирулентности бактерий или из-за временного ослабления иммунной защиты. При абсцессах, как правило, происходит массивная инвазия микрофлоры каналов в перирадикулярные ткани.

Обычно такие абсцессы не приводят к необратимым изменениям. После эвакуации гноя (спонтанно либо после хирургического разреза) инфекция вновь ограничивается каналом, и баланс между раздражителем и защитными механизмами восстанавливается.

Две формы перирадикулярной инфекции развиваются независимо от микрофлоры корневых каналов и могут приводить к неудаче даже после адекватного эндодонтического лечения:

колонизация микроорганизмами наружной поверхности корня с формированием внекорневого бактериального налета;
апикальный актиномикоз.

Культуральные и молекулярные методы позволяют выявить в очагах апикального периодонтита, который развился после лечения зубов, несколько распространенных в полости рта микроорганизмов, что предполагает их участие в персистировании патологии. Однако такая роль в поддержании воспалительного процесса сомнительна, поскольку эти микроорганизмы могут быть транзиторными и существовать в планктонной форме, временно преодолевая апикальные защитные барьеры. Как бы то ни было, это необязательно означает их участие в развитии внекорневой инфекции.
В равной степени спорным является реальное присутствие бактерий внутри очага, поскольку они могли контаминировать ткани при получения образца. В большинстве исследований проводилась культуральная или молекулярная идентификация микроорганизмов в образцах тканей, но это не позволяет определить точную локализацию бактерий. Только в одном исследовании для локализации и идентификации микроорганизмов в очаге применялась микроскопическая методика FISH. Считается, что бактерии, встречающиеся на периферии очага, обычно контаминировали образец в процессе его получения, но во многих случаях микроорганизмы обнаруживались в центре очага, однако необходимо уточнить, являются они транзиторными или формируют колонии.

Внекорневой бактериальный налет.
Микробная колонизация наружной апикальной поверхности корня дает начало истинному бактериальному налету, который может кальцифицироваться и формировать в пародонтальных карманах структуры, напоминающие зубной камень. Эти структуры изучали с помощью световой микроскопии и СЭМ. Термин «внекорневая инфекция» оказывается точным только с семантической и анатомической точек зрения.
С точки зрения патологии, внекорневая инфекция фактически является продолжением внутрикорневой и развивается при распространении последней за апикальное отверстие, поэтому этот бактериальный налет биологически является частью внутриканальной инфекции. Он выживает лишь в прикрепленном к поверхности корня состоянии и не может развиваться внутри очага апикального периодонтита. Организация микроорганизмов в форме налета позволяет им выживать в крайне неблагоприятных условиях.
Организованные в бактериальный налет, прикрепленный к каким-либо анатомическим образованиям, микроорганизмы отличаются более высокой резистентностью к противомикробным агентам и иммунной защите макроорганизма по сравнению с теми же видами в планктонной (плавающей) форме.

С клинической точки зрения, такое микробное образование имеет важное значение, поскольку инфекция на наружной поверхности корня находится вне досягаемости клинициста. Схожие с зубным камнем отложения на поверхности верхушки корня могут непосредственно поддерживать течение апикального периодонтита.

Указанные структуры, напоминающие зубной камень, определенно представляют собой кальцифицированный внекорневой бактериальный налет, прикрепленный к наружной поверхности корня. Механизмы кальцификации бактериального налета подробно описаны. Во многих случаях, описанных в специализированной литературе, отмечается образование свищевого хода. Известно, что свищи обеспечивают движение жидкостей в обоих направлениях между перирадикулярным очагом и полостью рта, поэтому на внекорневом бактериальном налете могут откладываться минеральные вещества из слюны. Другим источником минеральных веществ является гидроксиапатит кости и цемента корня, которые могут резорбироваться, высвобождая в прилегающие ткани кальций и фосфаты. Таким образом внекорневой бактериальный налет может кальцифицироваться даже при отсутствии контакта со слюной.

Клинические случаи подтверждают невозможность разрушения бактериального налета на поверхности корня с помощью эндодонтического лечения и использования противомикробных препаратов. Как уже отмечалось, такой налет недоступен для инструментов, ирригационных растворов и медикаментозных повязок. Благодаря устойчивости кальцифицированного бактериального налета к фагоцитозу он может поддерживать течение апикального периодонтита, т.е. повышает риск неудачи лечения. В настоящее время в таких случаях эффективны только хирургические вмешательства - резекция верхушки корня и иссечение патологических тканей.

Необходимо подчеркнуть, что внекорневой бактериальный налет при наличии апикального периодонтита встречается относительно редко. Siqueira и Lopes исследовали 26 удаленных зубов с первичными очагами апикального периодонтита с помощью СЭМ и установили, что микроорганизмы чаще всего ограничиваются корневыми каналами и только в одном случае (4 %) были обнаружены за пределами корня. В исследовании Ricucci и Siqueira при изучении внутри и вне корневого бактериального налета, после лечения и без него такой налет отмечался всего в 6 % случаев. Колонизация микроорганизмов на поверхности корня встречается редко, поэтому доля неудач лечения, приписываемых внекорневому бактериальному налету, очень мала.

Рубрика: Разное